■あなた自身について教えてください。

・性　別　　
　男　女

・年　齢　　
　10歳代　20歳代　30歳代　40歳代　50歳代　60歳代　70歳代　80歳代以上

・障害の有無
　有 　無→（以下、よく介助をする方のことをお答えください）

・受障年齢　
　先天性　10歳未満 10歳代 20歳代 30歳代 40歳代 50歳代 60歳代　70歳代　80歳代以上

・障がいの種類
　脊髄損傷　頚随損傷　脳性マヒ　脳性小児マヒ・ポリオ　　二分脊椎　　リウマチ　脳血管障がい
　筋ジストロフィー症　　その他

・移動方法　
　自操車いす　介助用車いす　電動車いす　ハンドル型電動車いす
　松葉杖　１本杖　独歩　その他

・外出頻度　
　週５日以上　週３〜４　週1〜２　週1日未満　その他

■トイレ使用状況について教えてください。

問１　日頃使用するトイレをお選びください。複数ある場合は、すべてを選び、最後に優先順位をお書きください。
　（１） 障がい者向きトイレ
　（２） 一般トイレ　（　a洋式便器　　b和式便器　ｃ手すり付き洋式　　d手すり付き和式　）
　（３） 一般トイレの小便器　（　a手すり無し　　b手すり有り→問19を必ずお答えください　）
　（４） その他
　優先順位（例：１、2-ｃ、2-a）


問２　所要時間（トイレに入ってから出るまで）をお選びください。
　３分未満　５分未満　１０分未満　１５分未満　２０分未満　３０分以上　
　その他


問３　排泄時の介助について
　必要　　不要　　その他


問４　問３で「必要」と答えた方へお聞きします。（その他の方は問６へ）
　　　　あてはまる介助内容すべてをお選びください。
　移乗　　衣類の着脱　　便器上の身体を支える　　排泄の後始末　　手洗い
　おむつ交換　　その他


問５　問３で「必要」と答えた方へお聞きします。（その他の方は問６へ）
　　　　介助者待機場所を教えてください
便器近くで支える　トイレ内で待機　トイレの外で待機　
その他


問６　便座の使用形態を教えてください。
　壁を背にして座る　壁に向かって座る　便器横壁面に向かって座る　便器に移らない　小便器使用
　その他

問７　使用する手すりとその使い方について教えてください。複数ある場合は、すべてを選び、最後に優先順位をお書きください。２段横手すり（右写真参照）については、上側か下側かも記入してください。 例）Ｌ型手すりと車いすのひじ掛けを使って立ち上がり衣類を着脱。壁面Ｌ型の横手すり部分と反対側の横手すりの上側を使って身体を支える。 　（１）壁面Ｌ型手すりと反対側の横手すり 　使い方）
	右側が「2段横手すり」 左側が「L型手すり」

　（２）壁面Ｌ型手すりのみ
　使い方）
　

　（３）壁面の反対側にある手すりのみ
　使い方）
　

　（４）その他
　使い方）
　


　優先順位（例：1、2、3）


問８　補助具の使用について教えてください。
　なし　尿器　留置カテーテル　自己導尿　オムツ　
　 その他


問９　外出時、事前に障がい者向きトイレを探しますか？その理由も教えてください。
　はい　いいえ　その他
　理由
　


問10　問９で�@はいと答えた方にお聞きします(その他の方は問11へ)。
　　　　探し方を教えてください。
　人に聞く　外出先に電話をする　インターネット　ガイドマップ（名前）
　その他

問１１　最近（４〜５年以内）新しくなった障がい者向きトイレの使い勝手についてどう思いますか。
　どれも使いやすい　使いにくいトイレもある　使いにくいトイレが多い
　その他


問１２　問１１で、「使いにくいトイレもある」「使いにくいトイレが多い」と答えた方にお聞きします(その他の方は問13へ)。
　　　　　使いにくいと思った箇所を選び、その理由を教えてください。
　（１）トイレまでの経路（案内表示、通路幅、その他）
　理由）
　

（２）障がい者向きトイレの位置 　（一般トイレから離れた場所にある 　　一般用異性トイレ側にしかない 　　異性トイレの中にしかない 　　その他） 　理由）

「一般用異性トイレ側に しかない」図

　（３）扉（間口の広さ、扉の重さ、取っ手の形状、電動、手動、閉める動作のみ自動、
　　　　　　その他）
　理由）
　

　（４）施錠（開閉ボタンの高さ・位置・形状、錠の高さ・位置・形状、使用中の表示、
　　　　　　　　その他）
　理由）
　

　（５）照明（スイッチの高さ・位置・形状、明るさ、その他）
　理由）
　

　（６）便器周辺の手すり（高さ、位置、形状（直径が丸・楕円等、L型・縦1本・横1本等）、左右のバランス、
　　　長さ、可動方法、壁面からの距離、便器からの距離、その他）
　理由）
　

　（７）便器（高さ、位置、形状、その他）
　理由）
　

　（８）ペーパーホルダー（高さ、位置、形状、カット方法、その他）
　理由）
　

　（９）洗浄ボタン（高さ、位置、形状、その他）
　理由）
　

　（１０）非常ボタン（高さ、位置、形状、その他）
　理由）
　

　（１１）手洗設備（手洗い台の高さ・位置・形状、蛇口の位置・形状、洗浄液、
　　　　　　　　　　　　鏡の高さ・位置・形状、その他）
　理由）
　

　（１２）乾燥機（高さ、位置、形状、その他）
　理由）
　

　（１３）荷物おき（高さ、位置、形状、その他）
　理由）
　

　（１４）ベンチ・大人用シート（高さ、位置、形状、その他）
　理由）
　

　（１５）汚物入れ（位置、形状、その他）
　理由）
　

　（１６）全体レイアウト（位置関係、動線、その他）
　理由）
　

　（１７） 広さ（狭すぎる、広すぎる、その他）
　理由）
　

　（１８）快適性（換気、色彩、清潔さ、雰囲気、その他）
　理由）
　

　（１９）その他
　理由）
　


問１３　愛知県内または近郊の最近４〜５年に新しくなったトイレの中で、使いやすいトイレとその理由を教えてください。
例）オアシス２１のトイレは、入口横にトイレ内レイアウトがあるのでいい。
　


問１４　愛知県内または近郊の最近４〜５年に新しくなったトイレの中で、使いにくいトイレとその理由を教えてください。
例）松坂屋本店のレストラン街のトイレは、扉が回転式で使いにくい。
　


問１５　障がい者、高齢者、幼児連れが使用できるマルチトイレ（多目的トイレ）が増えていますが、使用中でなかなか使えず困ったことはありますか？
　よくある たまにある　ない　 その他


問１６　マルチトイレ（多目的トイレ）が増えていますが、それについてどう思いますか？
また、その理由についても教えてください。
　障がい者専用であった方がいい いろいろな人が利用できた方がいい その他
　理由）
　


問１７　最近、外出先のトイレで困ったことがあれば教えてください。
　　


問１８　最近４〜５年に新しくなった障がい者向き向きトイレについて、思っていることを自由にお書きください。